괴산군청소년문화의집 프로그램 신청서

구 분					프로그램명
신청인	성 명				성 별		남( ) / 여( )
	생년월일				학교명(소속)
	연락처				학 년
보호자	성 명			관 계			핸드폰
	주 소
지도 시 유의사항
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대한 안내
본인은『개인정보보호법』제15조(개인정보의수집·이용) 제1항 제1호, 제17조(개인정보의제공) 제1항 제1호에 따라 귀 기관이 아래의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의합니다.<2011.9.30 개정>
구분			근거조항			상세내용
수집·이용 목적			제15조 제2항 제1호			- 프로그램 서비스 제공 및 본인 인증
수집·이용 정보 항목			제15조 제2항 제2조			- 성명, 성별, 주소, 생년월일, 소속 등
개인정보 보유 및 이용기간			제15조 제2항 제3조			- 동의서 제출시점부터 탈퇴 요청 시까지 유효 - 탈퇴를 요청하거나 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의 를 철회하는 경우 해당 개인정보를 지체 없이 파기
정보제공 동의 거부 권리			제15조 제2항 제4조			- 정보 주체자는 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부 하실 경우에는 신청불가
괴산군청소년문화의집이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
<안 내 사 항> 1. 모든 프로그램 5분전에 입실해 주시기 바랍니다. 2. 3회 이상 결석 시 자동 수강취소 되며 이후 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있 습니다. 3. 시설 이용 및 프로그램 참여 중 운영규정에 위반된 행동을 하였거나 허위 사실을 기재 할 경우 퇴실 조치 될 수 있습니다. 4. 향후 핸드폰으로 괴산군청소년문화의집 프로그램 안내를 □ 받겠습니다. □ 받지 않겠습니다. 5. 프로그램 종료 후 참가자의 안전 및 귀가는 기관에서 책임지지 않습니다.

위의 내용은 사실과 다름없이 보호자의 동의하에

괴산군청소년문화의집 청소년프로그램에 자발적이고 성실하게 참여할 것을 약속합니다.

2020 년     월      일

신청인 :                (인)

보호자 :                (인)

괴산군청소년문화의집 원장 귀하