[붙임 3]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

(재)괴산군민장학회 장학생 선정과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : (재)괴산군민장학회 장학생 선정 심의

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학교명, 학년

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 장학생 자격 상실 후 5년까지

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ (재)괴산군민장학회 장학생 선정과 관련하여 대상자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자

- 국가 및 관계행정기관

- 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

- 「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」 제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : (재)괴산군민장학회 장학생 선정 심의

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학교명, 학년

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 장학생 자격 상실 후 5년까지

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

「개인정보보호법」제24조에 따라 (재)괴산군민장학회 장학생 선정과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 제공하는 것에 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의 거부 시에는 대상자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

확 인
성 명	관계	서 명	성 명	관계	서 명