[서식 1] ※ 서식 변경

군(郡) 지역 임산부 교통비 지원 신청서

대 상 자	성 명							주민등록번호			(외국인의 경우, 외국인등록번호)
주 소
군 전입일	*신청일 현재 주민등록 되어있어야 함
전화번호	자 택							핸드폰번호
신 청 자	성 명							주민등록번호			(외국인의 경우, 외국인등록번호)
관 계	(본인, 배우자, 본인의 부모, 배우자의 부모 신청 가능)
주 소
전화번호	자 택							핸드폰번호
입금계좌	은행명				계좌번호									예금주
	※ 대상자(임산부)의 계좌로 입금하는 것이 원칙임. 다만 대상자(임산부)의 통장사용이 불가한 경우 본인의 배우자, 본인의 부모, 배우자의 부모 통장으로 지급 가능
임신기간	임신확인일								출산(예정)일
진료 내역	진료일
	①					⑤						⑨
	②					⑥						⑩
	③					⑦						⑪
	④					⑧						⑫
「충청북도 임산부 예우 및 출생·양육 지원에 관한 조례」제11조에 따라 군(郡)지역 임산부 교통비를 신청합니다. 신 청 인 성 명 : (서명 또는 인) 년 월 일 ○○군수 귀하
1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 군 지역 임산부 교통비 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 사업의 효과분석에 필요한 설문조사 등을 위하여 개인정보를 수집·이용하고, 수집한 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 본 사업 신청 및 지원이 제한될 수 있습니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
<첨부서류>
1. 신청서(접수기관 비치) 2. 신청인의 신분증(주민등록증 등) ※ 외국인의 경우, 외국인등록증 필요 3. 주민등록초본 각1부(도내 주민등록 확인) * 1개월 이내 발급 4. 가족관계증명서 1부(대리인 신청 시) 5. 지원대상자 통장사본 1부 6. 임신확인서 * 산모수첩에서 임신확인일이 가능하다면 대체 가능 7. 진료비계산서, 처방전, 진료확인서, 진단서, 진료비 영수증 등 진료일 확인이 가능한 병원 발급서류 ※ 행정정보공동이용 열람 동의 시 제출 생략 가능(등·초본, 가족관계증명서)
<유의사항>															확인(v체크)
사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 확인 자료를 요청할 수 있습니다.															□
지원대상자가 아닌 사람이 지원받은 것으로 확인 된 경우 지체 없이 환수됨을 고지합니다.															□
다른 법령 등에 따라 유사한 목적과 사유로 중복지원이 되는 경우 지원을 중단 할 수 있습니다.															□
군(郡)지역 임신부 교통비 지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.															□
확인자 소속							성명								(서명)

[서식 2]

위  임  장

위임인(위임하는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

대리인(위임받는 사람)

성       명:

생 년 월 일:

주       소:

전 화 번 호:

위임인(신청인)과의 관계:

위 위임인은 ‘군(郡) 지역 임산부 교통비 사업’ 신청 및 지원 관련 모든 사항을 대리인에게 위임합니다.

※ 「주민등록법」 제37조제10호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정하게 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

20   년    월    일

위 임 인:                 (서명 또는 인)