붙임1		코로나19 피해 소상공인 고정비용 지원 신청서

신청인 및 사업장	업 체 명			사업자등록번호
	대표자	성 명		생년월일
		주 소						전화 :
	사업장소재지							전화: H.P :
	개업년월일			업태				종목
	상시근로자수		명	2019년 연간 매출액				원
	휴·폐업여부		□예 □아니오	휴업시작일		’20. 2. .		폐업시작일		’20. 2. .
매출액 비교	2019년 3월 또는 4월 대비 2020년 3월 또는 4월 매출액이 10% 이상 감소하였습니까?						□예 □아니오
	’19년 3월 또는 4월 (19.3월 이전 창업)		원	’20년 3월 또는 4월			원
	창업 다음 달 또는 다다음 달 (19.3월 이후 창업)		원	’20년 3월 또는 4월			원
	2020년 이후 창업기업 여부		□예 (2020년 1. 1.이후 창업) □아니오(2020년 1. 1. 이전 창업)
위와 같이 「코로나19 피해 소상공인 고정비용 지원」을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인)
행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌 확인정보) 제공 동의서
1. 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 2. 공동이용 행정정보 : 주민등록 등초본, 사업자 등록증명, 부가가치세 과세표준증명(또는 표준재무제표증명), 건강보험 자격득실확인서(또는 건강보험 사업장 가입자별 부과확인내역), 입금계좌정보 * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 3. 「전자정부법」 시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보보호법」 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.(동의한 경우 필요 시 기재사항) (□ 주민등록번호 또는 □ 외국인등록번호 - )
본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌 확인 정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다. (은행명: 계좌번호: 예금주: )
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 만약 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 신청하여 지급받은 경우에는 지원금(이자 포함) 전액을 반환하고 지원금의 5배에 해당하는 제재부과금을 추가로 납부할 것을 확약합니다. 신청인(사업주) (서명 또는 날인) 괴산군수 귀하