무급휴직 근로자 지원 신청서

(사업주가 대상 근로자 일괄 신청 시)

※ [  ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.

접수번호

접수일

접수

1. 사업장 정보

① 사업장명(대표):

② 소재지:

③ 고용보험관리번호

④ 사업자등록번호

⑤ 법인등록번호

⑥ 연락처:

⑦ 근로자수:

⑧ 업종:

2. 신청내용

① 무급휴직 실시 사유

[  ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장

[  ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장

[  ] 기타 (사유 기재:                               )

② 지원 신청 무급휴직 기간

적용기간		적용기간 내 무급휴직 기간	비고
2~3월분	2020.02.23. ~ 03.31.	2020. . . ~ . .	4월에 기 신청한(2~3월분) 기업은 작성하지 않습니다.
4월분	2020.04.01. ~ 04.30.	2020. . . ~ . .

③ 무급휴직 근로자별 소정근로시간, 무급휴직일수: 별도 명단 첨부

위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다.

년         월        일

신청인

(서명 또는 인)

괴산군수  귀하

신청인

제출서류

1. 무급휴직 확인서(무급휴직 대상 근로자 명단, 소정근로시간, 무급휴직일수)

2. 사업자등록증(또는 법인등기부등본)

3. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(사업장용)

4. 근로자별 건강보험료 납부확인서(‵20.1월~4월분)

5. 근로자별 명의 통장 사본

6. 근로자별 개인정보처리동의서

7. 근로자별 보조금 부정수급 관련 확약서

8. 근로자별 지원금 대리수령 신청서(본인 명의 통장 사용 불가 시)

9. 근로자별 주민등록등본

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인        (서명 또는 날인)

신청인        (서명 또는 날인)

* 근로자별로 동의 서명 또는 날인 받아주시기 바랍니다.