무급휴직 근로자 지원 신청서

(대상 근로자 개별 신청 시)

※ [  ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.

접수번호

접수일

접수 행정복지센터 명

1. 신청인 정보

① 성명:

② 주민등록번호:

③ 주소:

④ 연락처:

2. 신청내용

① 무급휴직 (사업장명)                   (대표)                     (연락처)

(소재지)                     (근로자수)                 (업종)

(사업자등록번호)

② 무급휴직 실시 사유

[  ] 코로나19 확진자(또는 자가격리자, 의심자) 발생 사업장

[  ] 코로나19로 인해 생산량 또는 매출액 감소 사업장

[  ] 기타 (사유 기재:                               )

③ 신청인의 소정근로시간: 일(    )시간, 주(    )일

④ 무급휴직 기간 및 지원 신청 해당 월(기간)의 무급휴직일수

적용기간		적용기간 내 무급휴직 기간	적용기간 내 무급휴직 일 수	비고
2~3월분	2020.02.23. ~ 03.31.	2020. . . ~ . .	( ) 일	4월에 기 신청한(2~3월분) 근로자는 작성하지 않습니다.
4월분	2020.04.01. ~ 04.30.	2020. . . ~ . .	( ) 일

위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢무급휴직 근로자 지원｣을 신청합니다.

년         월        일

신청인

(서명 또는 인)

괴산군수  귀하

신청인

제출서류

1. 무급휴직 확인서(사업주 확인)

2. 사업자등록증(또는 법인등기부등본)

3. 고용보험 사업장 자격취득자 명부(사업장용)

4. 건강보험료 납입내역서(‵20.1월~4월분)

5. 근로자 명의 통장 사본

6. 개인정보처리동의서

7. 보조금 부정수급 관련 확약서

8. 지원금 대리수령 신청서(본인 명의 통장 사용 불가 시)

9. 주민등록등본

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.
* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인        (서명 또는 날인)