붙임 1 : 아동권리 침해사례 상담신청서

아동권리 침해사례 상담신청서

신청인	성명		연락처
	피해아동과의 관계		이메일
피해 아동	성명		생년월일/성별
	연락처		주소

○ 상담내용

상담구분	□ 정책제도 및 법령 개선 □ 아동권리 침해신고 및 상담 □ 기타
발생일시		발생장소
아동권리 침해내용 (상세기재)	내용(쓸자리가 부족한 경우 별지 기재)
아동권리침해에 도움이 되는 증거나 자료 첨부서류 : □ 있음(자료명 : ) □ 없음
구술작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기록자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한대로 기록되었음을 확인합니다. 신청인 성명 (서명 또는 인)

신청인               (서명 또는 날인)

붙임 2 : 개인정보 수집·이용 동의서

옴부즈퍼슨 활동 관련 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

괴산군에서는 아동권리침해 관련 상담을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이

수집․이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항을 자세히 읽어보신

후 동의 여부를 체크․서명하여 주시기 바랍니다.

∎ 개인정보 수집 • 이용 내역 및 동의

수집․이용 항목	수집․이용의 목적	보유 및 이용기간
이름, 이메일, 생년월일 연락처, 주소 등	본인식별, 공지사항 및 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 동의를 거부할 경우

각종 서비스 지원 등이 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

☞개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

∎ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	수집․이용 항목	수집․이용의 목적	보유 및 이용기간
옴부즈퍼슨	이름, 이메일, 생년월일, 연락처, 주소, 침해 및 상담내용 등	중대한 사안의 경우 서비스 연계 및 지원	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 동의를 거부할 경우

상담신청 제한, 각종 서비스 연계 및 지원 등이 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

☞개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의 하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

☞정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집․이용․제공하는데

동의 하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년     월     일

본인        성명 :              (서명 또는 인)

법정대리인  성명 :              (서명 또는 인)

괴산군수 귀하