[별지 제2호서식]

괴산사랑상품권 가맹점(□등록 □변경 □해지)신청서

신청인	상 호		업 종 및 취 급 품 목
	사업장 소재지		전 화 번 호(사업장)
			연 락 처(휴대폰번호)
	대 표 자		생년월일(남,여)
	과 세 구 분	일반( ), 간이( )	사 업 자 등 록 번 호
	입 금 계 좌	계좌번호 :
		은 행 명 : 예금주 : (대표자와 동일인)
신청사항	※ 변경, 해지시 작성
위와같이 괴산사랑 상품권 가맹점 □등록 □변경 □해지를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인)
구비서류 1. 사업자 등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장 사본 1부. 3. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 4. 신분증 5. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경등록 신청시)

[뒷면]

【 개인정보 수집∙이용 동의서 】

■ 본 신청서는 괴산사랑상품권 가맹점 신청을 위한 개인정보 수집∙이용 동의서입니다.

본 신청서의 개인정보 수집∙이용에 동의하셔야만 상품권 가맹점으로 등록이 가능합니다.

■ 신청자 정보

개인식별 정보	신청자 성명
	생년월일(남, 여)
	휴대전화
은행 계좌정보	은행명
	계좌번호

■ 수집∙이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	∙괴산사랑상품권 가맹점 등록 ∙괴산사랑상품권 취급 및 환전(관련 금융기관에 제공)
보유 및 이용기간	가맹기간 종료 후 최장 5년
수집하는 기본 개인정보 항목	개인식별정보(성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소지, 휴대전화번호), 금융거래정보(증평사랑상품권 환전 은행명 및 계좌번호), 그 밖의 상품권 취급 및 거래를 위하여 필요한 정보
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 수집∙이용할 개인(신용)정보 중 필수적 정보의 수집∙이용에 관한 동의는 괴산사랑상품권 가맹점 등록 및 상품권 취급을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의해야만 상품권 가맹점 가입이 가능

개인정보 수집 및 이용에  동의함 □ / 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있습니다.(다만, 괴산사랑상품권가맹점 등록에 필요한 개인정보를 삭제할 경우에는 괴산사랑상품권 가맹점 등록이 취소될 수 있습니다.)

상기 본인은 괴산사랑상품권 가맹점 등록, 상품권 환전거래를 함에 있어 필요한 개인 (신용)정보를「개인정보보호법」등 관련 법령에 따라 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

20    년    월    일

성  명:            (인)

괴산군수 귀하